医療保険会社が「医学的に必要ない」という理由で保険金支払いを拒否するケースが急増しています。しかし、その決定を覆すために用意されているのが「外部審査（External Review）」という制度です。統計によると、この制度を利用する患者は1万人に1人程度に留まっており、保険会社は利用者が諦めるのを待っているのが実態です。

【外部審査を利用するための4つのステップ】

  1. 保険会社の社内異議申し立てプロセスを完了させる：まず保険会社に対し、正式に再考を求める社内手続きをすべて終える必要があります。
  2. 「最終拒否通知書」を受け取る：保険会社から発行される最終的な支払い拒否の通知書を入手してください。
  3. 4ヶ月以内に申請する：最終拒否通知を受け取ってから4ヶ月以内に、外部審査機関へ申請を行う必要があります。
  4. 緊急性の主張：生命に関わる緊急手術などの場合は「迅速外部審査（Expedited External Review）」の対象となり、通常より早い段階で審査を受けられる場合があります。

また、審査にあたっては医師からの医学的必要性を証明する書類を揃えることが重要です。保険会社は「支払いを拒否すれば多くの人は諦める」と見越して機械的に拒否を行うことが多いため、粘り強く第三者機関に訴えることが打開策となります。

日本の読者への注釈：本記事は主に米国の保険制度を前提としています。日本の国民健康保険や社会保険制度においては、同様の「外部審査」という概念は薄いですが、納得できない査定があった場合は「支払基金」や「国保連合会」への不服申立てや、各自治体の窓口での相談が窓口となります。

海外ユーザーの反応

1. 保険会社が支払うべき治療費を、ハッタリで拒否するのは詐欺と見なされるべきだ。彼らは最初から拒否して、諦める人が出るのを待っているだけだよ。

2. 医療保険業界そのものが詐欺だと思う。本当に必要な時に守ってくれない制度に何の意味があるのか。

3. 息子のケースがまさにこれだった。事故で緊急手術を受けたのに『事前承認がない』と拒否された。異議申し立てをしても却下され続けたが、州の保険委員会に仲裁を求めた結果、1年半かかってようやく承認された。保険会社は間違いなく、こちらが諦めるのを狙っている。

出典: r/LifeProTips (0 upvotes)